Nevralgia do Trigêmeo

A pior dor do mundo

 

     A neuralgia do trigêmeo é um transtorno álgico facial bem distinto, caracterizado por dor localizada na face, intensa , breve e paroxística (início e término súbitos) , semelhante a choque, espontânea ou desencadeada por estímulos triviais.

       Considerada uma das piores doenças dolorosas, muitos pacientes relatam que a neuralgia trigeminal é a pior dor do mundo,  isso acontece  por dois grandes motivos:

 

1- intensidade da dor - A neuralgia, como o próprio nome diz, é uma dor neuropática, devido a compressão do nervo trigemeo que é responsável pela sensibilidade da face, esta parte do corpo, conjuntamente com as mãos e os órgãos sexuais, detêm o maior número de receptores sensitivos por cm 2.

2- número de crises por dia - Na nevralgia trigeminal, a duração da dor é característica marcante e ímpar para o diagnostico diferencial entre as outras doenças dolorosas da face. Na neuralgia do trigemeo a duração da dor é breve,  o choque ou fincada de dor aguda dura sempre menos de 2 minutos,  porém podem  acontecer mais de 100  episódios por dia, sendo que a média, se o paciente evita de sofrer estimulo, 6 a 12 crises diárias

 

       A dor é limitada ao território de inervação de um ou mais divisões do quinto nervo craniano (fig. 1. V1, V2, V3), com curso que pode ser remitente ou recorrente, com períodos de exacerbação.

        Mais de 50% dos pacientes têm, ao menos, seis meses de remissão durante o curso da doença e em 24% essa remissão dura, pelo menos, um ano.

 

      A neuralgia do trigêmeo é a neuralgia facial mais frequente. Nos Estados Unidos da América, ocorrem aproximadamente 15.000 casos novos por ano, com predomínio no grupo etário mais velho, podendo causar grande comprometimento das atividades. Estudos epidemiológicos estimam a incidência anual da neuralgia do trigêmeo em torno de 25 a 57 casos por milhão de pessoas na população geral, com pico de maior incidência na faixa etária entre quinta e sétima décadas, de tal forma que 90% dos pacientes afetados têm mais que 40 anos de idade. Há preponderância no sexo feminino, numa relação de 1,5 a 2.

    A incidência em pacientes com esclerose múltipla é estimada em 1% e lesões da esclerose múltipla são encontradas em cerca de 3% dos pacientes com neuralgia do trigêmeo. Casos familiares são pouco comuns, mas foram reportados e, nesses casos, a dor muitas vezes é bilateral. (Youkilis e Sagher, 2004).

 

 

A Nevralgia trigeminal - ramos do trigêmeo V1 , V2 e V3. Existe cura com descompressão microcirúrgica

Fig. 1 - Área de inervação do trigêmeo. Três ramos (V1,V2 e V3) - Oftálmico, Maxilar e Mandibular, respectivamente.

A dor na neuralgia do trigêmeo é paroxística, ou seja, muito curta, lancinante e similar à sensação de choque elétrico. É bastante forte, atingindo a intensidade máxima sem latência e, tipicamente, dura alguns segundos, embora possa permanecer por até dois minutos. A dor é mais intensa pela manhã e costuma não ocorrer durante o sono. Ataques múltiplos podem ocorrer diariamente por semanas ou meses. A maioria dos pacientes tem períodos curtos livres de dor, mas alguns não conseguem percebê-los e referem dor contínua, em peso. Outros apresentam, entre as crises, dor residual persistente e em queimação, latejante ou em aperto. Esses pacientes costumam ter prognóstico pior de resposta ao tratamento em relação aos que só têm dor paroxística. A dor atinge apenas o território do quinto nervo. Alguns autores referem predominância pelo lado direito da face, sendo pouco frequente no ramo oftálmico (tabela 1). Somente em 4 % dos casos a dor é bilateral e muitos destes sofrem de esclerose múltipla. A dor sempre se limita a um lado da face; mesmo nos casos bilaterais nunca é síncrona (Rozen, 2004).

 

Nevralgia do Trigêmeo - Características clínicas como diagnosticar !!
Fincada (choque ou facada)
Efêmera , duração de segundos (até120seg)
Muitas vezes ao dia(pior de manhã)
Bem localizada , gatilho 
Ramo V2 e V3 (+ afetados)
Unilateral(96%)

Fig. 2 A neuralgia do trigemeo é considerada a dor mais intensa que o homem conhece, nos dias atuais não existe razão alguma para sofrer assim. O tratamento da neuvralgia do trigemeo é muito eficaz.

Classificação Internacional da Nevralgia trigeminal

Neuralgia clássica do trigêmeo 

(87% dos casos)

 

A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fração de segundo a dois minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo e preenchendo os critérios B e C.

B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:

1. intensa, aguda, superficial ou em pontada

2. desencadeada por fatores ou áreas de gatilho

C. Crises estereotipadas para cada paciente.

D. Sem evidência clínica de déficit neurológico.

E. Não atribuída a outro problema.

 

Observação: Existe compressão da raiz trigeminal por vasos tortuosos ou aberrantes.

Neuralgia sintomática do trigêmeo

(13% dos casos)

A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fração de segundo a dois minutos, com ou sem dolorimento persistente entre os paroxismos, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo e preenchendo os critérios B e C.

B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:

1. intensa, aguda, superficial ou em pontadas

2. desencadeada por fatores ou áreas de gatilho

C. Crises estereotipadas para cada paciente.

D. Uma lesão causal, que não compressão vascular do nervo, deve ser demonstrada por investigação apropriada e/ ou exploração da fossa posterior.

Observação: pode ocorrer alteração da sensibilidade nos territórios trigeminais; a neuralgia sintomática não mostra período refratário após os paroxismos de dor.

Nevralgia TRIGEMINAL
QUE NAO MELHORA COM MEDICAÇÃO 
é uma urgência

Fig 3. Nesta figura está representado o local (região malar V2) mais comumente acometido e a idade de maior manifestação (>60 anos)

O nervo trigêmeo é o responsável por transmitir a sensibilidade da face para o cérebro, portanto ele começa nas terminações sensitivas da pele do rosto que se agrupam e formam três feixes (V1, V2 e V3) responsáveis por receber as informaçoes da regiao oftámica (olhos), maxilar (região da arcada dentária superior) e mandibular, resepectivamente.

O que causa a Nevralgia trigeminal?

A compressão do nervo dentro do crânio, por um vaso sanguíneo , em geral uma artéria, é a causa da nevralgia trigeminal clássica (87% dos casos).

Nevralgia do trigêmeo - Descompressão neurovascular cura . Dr. Eric Grossi Neurocirurgião BH

Geralmente, a artéria implicada nesta compressão é a ACS(artéria cerebelar superior), sendo que isto ocorre paulatinamente, no decorrer da vida; principalmente em pessoas que desenvolvem alterações da forma e do trajeto arterial (dolico-ectoasias), também explica porque os idosos são cada vez mais acometidos desse mal. Um outro fator de risco é a hipertensão arterial mal controlada.

O diagnóstico da neuralgia do trigêmeo clássica é essencialmente clínico, ou seja, pode ser feito somente, com uma completa história da moléstia e um exame neurológico que necessariamente, será normal.

Já a neuralgia do trigêmeo sintomática, tem sua causa ligada a lesões do nervo trigêmeo causadas por outras doenças, sendo a Esclerose Múltipla e a compressão por um tumor intracraniano , as causas mais comuns, vale ressaltar que, a nevralgia causada pela esclerose múltipla não partilha da mesma eficácia terapêutica da nevralgia clássica.

O único exame usado para evidênciar o conflito vascular com o nervo trigemeo é a Ressonancia magnética(RM) do encéfalo, que em sua sequência T2 cortes finos, geralmente mostra o conflito com o nervo trigêmeo justamente quando este adentra o tronco cerebral (base da ponte). Além disso, a RM consegue ajudar o neurologista a descartar a nevralgia sintomática. Na nossa experiência , somente é válido realizar a ressonância nestas sequências se existe a opção de tratamento microcirúrgico ou se existe suspeita da forma sintomática.

Qual o tratamento da Nevralgia trigeminal?

Tratamento farmacológico

         O tratamento, tanto medicamentoso quanto , o cirúrgico, tem excelentes resultados na nevralgia trigeminal.

     A droga de escolha para o tratamento da Nevralgia trigeminal é a carbamazepina (CBZ), um agente anticonvulsivante Esta característica de resposta ao tratamento farmacológico, principalmente quando a carbamazepina é usada pela primeira vez, é motivo de calorosa discussão na literatura médico científica pertinente, chegando até ao nível, que alguns autores, não acreditarem existir nevralgia trigeminal clássica que não tenha alguma resposta positiva a esta droga.

Portanto, vale a pena ressaltar que, se existe dor facial fugaz intensa que responda com alguma melhora à introdução da carbamazepina como tratamento, deve-se aventar a hipotese desta dor ser nevralgia trigeminal.

Agora a pergunta que todos fazem, mas se esta droga é tão fantástica assim,  porque se opera tanto Nevralgia trigeminal ???

A resposta é composta por duas partes:

A. Quando propomos um tratamento em medicina, visamos sempre a qualidade de vida do ser humano como indivíduo, mas também observando o custo para a coletividade, data venia, o tratamento ouro é sempre tentar atacar a causa com o menor gasto possível.

Para se tratar a compressão vascular da região DREZ na entrada do nervo trigêmeo no tronco cerebral (o que causa a nevralgia),  até o momento, a microcirurgia por pequena fresta guiada por endoscopia é de longe o tratamento mais eficaz, com maior tempo livre de dor e ao final de 5 anos, o mais econômico.

tegretolcr200.jpeg
CBZ.jpg

Quando é indicado o tratamento cirúrgico na nevralgia do trigêmeo?

           O tratamento de menor risco e o mais indicado no início da nevralgia é,  sem sombra de dúvida, o medicamentoso.

    O uso profilático da carbamazepina que no primeiro ano de dor , evita cerca de 80% dos ataques com diminuição de sua intensidade em 63%.

        Quando existe boa resposta à CBZ associada a poucos efeitos colaterais e baixas doses diárias, não deve-se pensar em cirurgia.

        A cirurgia será aventada ou indicada, a partir da perda da eficácia, o que frequentemente ocorre em pacentes que utilizam o medicamento constantemente no decorrer de anos, e  quando a qualidade de vida está afetada, normalmente devido a frequentes e intoleráveis crises de desequilíbrio ( ataxia de pico dose ) mais comuns em pctes  idosos, letargia, naqueles utilizando altas doses e finalmente, perda da eficácia naqueles pacientes que toleram somente baixas doses de carbamazepina.

   

   

Importante frisar que não existe evidência científica ou justificativa médica de usarmos mais de um medicamento para o tratamento da nevralgia do trigêmeo, se isso for aventado, provavelmente este paciente se beneficiará de um procedimento cirúrgico, que é mais eficaz, menos arriscado e mais barato que o uso de duas drogas anticonvulsivantes por período prolongado (rizotomia x politerapia DAE crônica ).  

Tratamento Cirúrgico
da Nevralgia Trigeminal

Nevralgia tem cura?

-
SIM, usando método eficaz e com poucos riscos

Por mais intensa e horripilante que esta doença (nevralgia do trigêmeo) possa parecer, a boa notícia é que existe uma enorme possibilidade de cura e se não, de um tratamento duradouro e eficaz, ou seja 100% de alívio da dor.

A duração deste alívio (intervalo sem dor) pode variar muito e depende de muitos fatores, dentre eles destacamos:

- A intensidade da compressão vascular.

- O tipo da nevralgia, aquela secundária a outras patologias tende a pior resposta cirúrgica e um menor período livre de dor.

- A idade do paciente.

- A técnica cirúrgica utilizada.

- A intensidade e o número de lesões realizadas, isto em referência às técnicas minimamente invasivas de ablação e rizotomia ( técnicas com menor taxa de complicações)

Rizotomia percutânea na
 
neuralgia do trigêmeo

Rizotomia é um método pouco invasivo,

sem cortes e com anestesia tipo sedação e  sem intubação, tem eficácia imediata e alta no mesmo dia.

    

Consiste em inserir uma agulha com um eletrodo até o núcleo do nervo trigêmeo através de radio frequência sensibilizando  somente o local de origem da dor, determinado com a ajuda do paciente

O tratamento cirúrgico é extremamente eficaz e dependendo da modalidade cirúrgica, quase sem risco de complicações pós operatórias.

Primeiramente devemos salientar que todos os métodos cirúrgicos abaixo descritos só apresentarãqo grandes resultados no controle da dor, se o paciente for portador de nevralgia trigeminal. O diagnóstico preciso é o fator mais importante para o sucesso ou o fracasso do tratamento cirúrgico, seja qual for a técnica escolhida pelo paciente e o neurocirurgião.

Utilizamos 2 métodos de rizotomia:

Balão ( trauma por pressão)

Radiofrequência ( trauma térmico)

Rizotomia percutânea por Balão ( trauma por pressão)

Exige anestesia geral e entubação

Muito menos preciso

Muito menos duradouro

A redução da frequência da dor é menor,

Existe  maior chance do paciente ainda necessitar de medicação 

Muito mais traumático já que a agulha tem o diâmetro de quase o dobro da de radiofrequência

Apesar de muito utilizado, na atualidade somente é indicado quando da dor se apresentar no segmento V1, área dos olhos, o que significa maior risco de perda da sensibilidade coreana com o uso da radiofrequência.


 

      Desde que se proibiu a esterilização de materiais com lúmen para uso mais de uma vez no âmbito do SUS.

    Pelo SUS somente a rizotomia por balão é realizada, já que apesar de existir o procedimento por radiofrequência no SUS e na tabela SIGTAP, código 04.03.05.010, não existe o procedimento que permita a compra do material especial (OPME) , neste caso a agulha

      É necessário hoje uma agulha de uso único para a rizotomia por radiofrequência que é parecida com a de punção lombar tipo 18G 3,5pol porém deve ser revestida com material isolante. 

Rizotomia percutânea por radiofrequência (trauma por temperatura)

É realizado sem intubação

Muito  preciso

Muito mais duradouro

90% dos pacientes nas primeiras semanas do pós operatório suspendem totalmente a necessidade de uso de medicamentos

Muito menos traumático já que a agulha tem o diâmetro bem menor

 

Permite que o próprio paciente auxilie o neurocirurgião localizando o local preciso da origem da dor.

 

Permite múltiplas cirurgia se necessário